GKV oder PKV

Die Systeme der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung unterscheiden sich grundsätzlich in den Punkten des Solidarprinzips, des Sachleistungsprinzips und des Kostenerstattungsprinzips.

Grundsätzliche Unterschiede

Im Solidarprinzip richten sich die gesetzlichen Krankenkassen allein nach der finanziellen Belastbarkeit des Versicherten. Jedes Mitglied zahlt unabhängig von Alter, Geschlecht oder Gesundheitszustand einen prozentual gleichen Beitrag von seinem Bruttoeinkommen. Alle Versicherten haben unabhängig von der Höhe ihrer Beitragszahlungen Zugang zu den gleichen medizinischen Leistungen. Nur bei Leistungen mit Lohnersatzfunktion, wie beispielweise beim Krankengeld, spielt die Höhe des beitragspflichtigen Entgelts eine Rolle. Leistungen werden insgesamt nur bei Notwendigkeit erbracht. Die Dauer der Zugehörigkeit zu einer Krankenversicherung oder die fehlende Inanspruchnahme von Leistungen über längere Zeit führen nicht zu einer Leistungsberechtigung im Sinne eines Ansparens von Leistungen.

Im Sachleistungsprinzip gilt grundsätzlich in der gesetzlichen Krankenversicherung. Das heißt, wer zum Arzt geht erfährt eine kostenfrei Behandlung. Mit der Bezahlung von Arzt- oder Krankenhausrechnungen hat man direkt nichts zu tun.
Im Krankenhaus ist der Ablauf ähnlich. Patienten müssen zwar pro Pflegetag eine Zuzahlung leisten, aber die eigentliche Krankenhausrechnung erhält nur die Krankenkasse.
Die Vergütung der Ärztin oder des Arztes sind im Rahmen von Verträgen zwischen den Krankenkassen und den zuständigen Organisationen der Ärztinnen und Ärzte (Kassenärztliche Vereinigungen) geregelt. Nach dem gleichen Prinzip werden auch die anderen an der gesundheitlichen Versorgung beteiligten Leistungserbringer wie Krankenhäuser oder Apotheken bezahlt.
Das Sachleistungsprinzip ist in Verbindung mit dem Solidarprinzip zu sehen: Versicherte erhalten unabhängig von ihrer finanziellen Leistungsfähigkeit die erforderliche medizinische Versorgung, ohne dass sie in Verhandlungen mit dem Leistungserbringer und in finanzielle Vorleistung treten müssen.

(c) Bundeszentrale für politische Bildung / Sachleistungsprinzip

(c) Bundeszentrale für politische Bildung / Sachleistungsprinzip

Das Solidar- und das Sachleistungsprinzip sind typische Merkmale der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). In der privaten Krankenversicherung (PKV) gilt dagegen grundsätzlich das Kostenerstattungsprinzip:

Patienten sind in innerhalb dieses Prinzips zunächst einmal für die Vergütung der Ärztin, des Arztes oder des Krankenhauses selbst verantwortlich. Anschließend kann man die Arztrechnung seiner privaten Krankenversicherung vorlegen und die Erstattung der Kosten verlangen.
In der privaten Krankenversicherung gibt es juristisch gesehen jeweils ein Vertragsverhältnis zwischen der Versicherung und den Versicherungsnehmern sowie zwischen den Patienten und der aufgesuchten Ärztin/dem aufgesuchten Arzt. Kein Vertragsverhältnis besteht jedoch zwischen dem Versicherungsunternehmen und der Ärztin oder dem Arzt.
Der Vertrag zwischen Versicherungsnehmern und dem Versicherungsunternehmen regelt den Umfang der Versicherung. Darin sind die erstattungsfähigen Leistungen sowie die dafür zu entrichtende Prämie enthalten.
Bei der tatsächlichen Inanspruchnahme einer Ärztin/eines Arztes kommt jedes Mal ein privatrechtlicher Vertrag zwischen den Ärzten und den Patienten zustande. Aus diesem Vertrag entsteht der Ärztin oder dem Arzt ein Anspruch auf Vergütung der Leistungen gegenüber der Patientin oder dem Patienten.
So ist es in der GKV: Hier gibt es fixe vertragliche Vereinbarungen zwischen den Krankenkassen und den Leistungserbringern, in denen die Vergütung sowie bestimmte Einzelheiten der Versorgung der Versicherten geregelt sind. Kern dieser Verträge ist die Verpflichtung der Leistungserbringer zur Versorgung der GKV-Versicherten mit den erforderlichen medizinischen Leistungen.

Vergleich GKV und PKV

Die gesetzliche Krankenkasse (Solidarprinzip) Die private Krankenversicherung (Kostendeckungsprinzip)
Unterschiede
Pflichtversicherung
Seit 01.04.07 besteht für alle GKV-Versicherte Versicherungspflicht. Seit dem 01.01.2009 besteht auch in der PKV die Pflicht, eine Krankenversicherung abzuschließen. Gleichzeitig wurde ein Basistarif eingeführt, den alle privaten Krankenversicherungen anbieten müssen.
Mitgliedschaft
Jeder Versicherte kann in jede gesetzliche Krankenkase eintreten, die in dem Bundesland, in dem man wohnt oder arbeitet, geöffnet ist. Freiberuflern, Selbständige und Beamte können in eine PKV eintreten. Arbeitnehmer können nur in eine PKV eintraten, wenn ihr jährliches SV-pflichtiges Bruttoeinkommen über der Versicherungspflichtgrenze liegt.
Gesundheitsprüfung
Ein Wechsel in eine andere gesetzliche Krankenkasse erfolgt unabhängig von Vorerkrankungen oder Risiken. In der Regel wird von der PKV vor dem Wechsel eine Gesundheitsprüfung verlangt, manchmal auch eine ärztliche Untersuchung.
Leistungsanspruch
Es besteht sofort nach dem Wechsel Leistungsanspruch. Leistungsanspruch besteht nach einer allgemeinen Wartezeit von drei Monaten (bei Unfällen sofort). Bei Zahnersatz gibt es in der Regel besondere Wartezeiten, abhängig vom gewählten Tarif.
Beitrag
Der monatliche Beitrag ist abhängig vom Bruttoeinkommen. Seit 01.01.2015 beträgt er 14,6 %. Zusätzlich kann ein Zusatzbeitrag erhoben werden. Der Montsbeitrag ist abhängig von Leistungsumfang, Eintrittsalter und Vorerkrankungen.
Sparmöglichkeiten
Es gibt zusätzliche Sparmöglichkeiten durch Wahltarife und Bonusmodelle. Einige Kassen schütten Prämien aus. Durch Selbstbeteiligungen, Rückerstattungen oder Verzicht auf Leistungen für bestehende Erkrankungen kann man sparen.
Beitragsfreiheit
Während des Bezugs von Krankengeld, Mutterschutzgeld oder Elterngeld besteht Beitragsfreiheit. Bei der PKV gibt es keine beitragsfreien Zeiten.
Ehepartner und Kinder
Ehepartner und Kinder ohne eigenes Einkommen bis 23 Jahre (Studenten bis 25 Jahre  plus Wehr- oder Zivildienst) sind beitragsfrei in der Familienversicherung mitversichert. Ehepartner und Kinder müssen einzeln versichert werden.
ärztliche Behandlungen
Ärztlichen Behandlungen erfolgen über Vertragsärzte. Alle Untersuchungen und Behandlungen, die laut Sozialgesetzbuch sowie vom Gemeinsamen Bundesausschuss der Ärzte, Kassen und Kliniken als medizinisch notwendig, wirtschaftlich und wirksam anerkannt sind, werden voll bezahlt. In der PKV herrscht freie Arztauswahl. Es erfolgt volle Kostenübernahme meist aller Leistungen, die der Arzt für medizinisch notwendig hält, abhängig von gewählten Vertrag.
Heilpraktiker
Heilpraktiker werden nicht bezahlt. Je Tarif ist eine Behandlung durch einen Heilpraktiker möglich.
zusätzliche Arztkosten
Medikamente
Zuzahlung beträgt für rezeptpflichtige Medikamente für Erwachsene 10 %, aber min. 5 EUR und max. 10 EUR. Für rezptfreie Medikamente erfolgt keine Erstattung. Neben der Zuzahlung wird bei einigen Medikamenten auch noch eine Aufzahlung fällig, wenn Hersteller ihre Preise nicht auf das Niveau des Festbetrags senken. Die Differenz zahlt der Patient. Meistens erfolgt eine volle Erstattung aller medizinisch notwendigen Medikamente. Allerdings gibt es bei vielen Tarifen Selbstbehalte.
Krankengeld
Bis sechs Wochen zahlt der Arbeitgeber Lohnfortzahlung. Anschließend zahlt die Krankenkasse Krankengeld (ca. 70 % vom Brutto, max. 90 % vom Netto) Krankentagegeld kann vereinbart werden. Höhe und Beginn sind abhängig vom Tarif.
Kinderkrankengeld
Bei Erkrankung eines Kindes unter 12 Jahre wird von der Krankenkasse Krankengeld gewährt.  Diese ist begrenzt auf 10 Tage pro Jahr je Kind (Alleinstehende 20 Tage pro Jahr). Bei Erkrankung des Kindes besteht kein Anspruch auf Krankengeld.
Fahrtkosten
Rettungsfahrten, Krankenhausfahrten sowie in der Regel Fahrten zur Dialyse, Chemotherapie und Bestrahlung werden bezahlt. Dazu wird eine Eigenbeteiligung von 5 bis 10 EUR verlangt. Rettungsfahrten und Krankenhausfahrten und je nach Tarif auch Fahrten zur ambulanten Behandlung werden bezahlt.
Zahnarzt
Medizinisch notwendige Behandlungen werden voll übernommen. Mehrkosten für Inlays, Kunststofffüllungen oder prof. Zahnreinigung müssen die Patienten selbst tragen. Volle Kostenübernahme (auch Inlays), abhängig vom gewählten Tarif.
Zahnersatz
Die ges. Krankenkassen erstatten einen Festbetrag, der sich bei regelmäßiger Vorsorge erhöht. Er deckt nur ca. 50 % der Kosten ab. Die prozentuale Höhe der Erstattung ist abhängig vom gewählten Tarif. Die Art des Zahnersatzes spielt dabei meist keine Rolle.
Kieferorthopädie
Für Kinder wird Kieferorthopädie bezahlt, wenn es med. notwendig ist. Der Eigenanteil wird nach erfolgreicher Behandlung erstattet. Für Erwachsene wird Kieferorthopädie nur in Ausnahmefällen bezahlt. Für Kinder und Erwachsene ist abhängig von Tarif eine komplette Kostenübernahme möglich.
Krankenhaus
Der Arzt überweist in das nächstgelegene  Krankenhaus. Erwachsene müssen Eigenleistung in Höhe von 10 EUR täglich bis 28 Tage pro Jahr übernehmen. Freie Krankenhauswahl mit meist voller Kostenübernahme. Je nach Tarif kann Ein- oder Zweibettzimmer bzw. Chefarztbehandlung gewählt werden.
Hilfsmittel (Brillen, Hörmittel, Prothesen)
Diese werden erstattet, wenn sie im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind, allerdings nur in einfacher Ausführung.( Zuzahlung von 5 bis 10 EUR). Brillengläser (nicht das Gestell)  weden nur Kindern und Jugendlichen bis 18 Jahren sowie Erwachsenen mit starker Sehschwäche erstattet, Kontaktlinsen nur in Ausnahmefällen. Die Erstattung von Brillen erfolgt meist bis zu einer Obergrenze (je nach Tarif). Oft werden auch Kontaktlinsen erstattet. Hilfsmittel werden nach dem Hilfsmittelkatalog des jeweiligen Tarifs erstattet.
Heilmittel
Erwachsene zahlen 10 EUR je Rezept + 10 % der Gesamtkosten. Heilmittel werden nach Verordnung gezahlt, teils mit Eigenbeteiligung.
Häusliche Krankenpflege
Anspruch besteht in der Regel bis zu 28 Tagen je Krankheitsfall. Häusliche Krankenpflege wird in der Regel nicht übernommen.
Haushaltshilfe
Haushalthilfe wird bezahlt bei Klinik- oder Kuraufenthalt, wenn der Partner berufstätig ist und ein Kind unter 12 Jahren oder ein behindertes Kind im Haushalt lebt. Haushalthilfe wird in der Regel nicht übernommen.
Empfängnisverhütung
Kostenübernahme bis zum 20. Geburtstag nach ärztlicher Verordnung. Empfängnisverhütung wird nicht bezahlt.
künstliche Befruchtung
50 Prozent der Kosten werden übernommen für maximal drei Versuche bei verheirateten 25- bis 39-Jährigen Frauen und 25- bis 49-Jährigen Männern. Volle Kostenübernahme bei Verheirateten mit Aussicht auf Erfolg.
Schwangerschaftsabbruch / Sterilisation
Volle Erstattung für einen Schwangerschaftsabbruch im rechtlichen Rahmen. Sterilisation wird erstattet, wenn sie wegen Krankheit notwendig wird. Abbruch wird in der Regel nur bei medizinischer indikation erstattet. Sterilisation wird erstattet, wenn sie wegen Krankheit notwendig wird.
Altersrückstellungen
Bei der GKV gibt es keine Altersrückstellungen. Hier wird nach dem Umlageprinzip gewirtschaftet. In der PKV werden Altersrückstellungen gebildet. Seit 01.01.09 können die  gesetzlich vorgeschriebenen Alterungsrückstellungen zur nächsten Krankenversicherer mitgenommen werden.
Rentner
Freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherte Personen zahlen als Rentner auf alle Einkünfte denn halbe Beitragssatz. Da die Beiträge nicht einkommensabhängig sind, müssen sich die Rentner auf steigende Prämien im Alter einstellen.

Fazit: Die gesetzliche Krankenversicherung eignet sich vor allem für Selbstständige mit Familien und Kinderwünschen. Zudem empfiehlt sie sich für Selbstständige mit Vorerkrankungen. Die private Krankenversicherung ist demnach die bessere Alternative für Kinderlose und Selbstständige mit einem hohen Einkommen die zudem jung und gesund sind.


Weitere Informationen finden Sie in dieser Zusammenfassung des Bundesministeriums für Gesundheit.